Cuestionario de Emergencias - Mérida
Nombre
*
Apellido Paterno
*
Apellido Materno
*
Número de Empleado
*
Correo Corporativo
*
Fuerza de Ventas (División)
¿Actualmente se encuentra sometido a algún tratamiento médico?
¿Es alérgico a algún medicamento?
¿Es alérgico a algún alimento?
Contacto en Caso de Emergencias
Persona 1
Nombre Completo
Parentesco
Celular
Teléfono Fijo Adicional
LADA
Ciudad
Agregar Persona 2
Nombre Completo
Parentesco
Celular
Teléfono Fijo Adicional
LADA
Ciudad
Agregar Persona 3
Nombre Completo
Parentesco
Celular
Teléfono Fijo Adicional
LADA
Ciudad
En Caso de Urgencias Médicas de importancia tratarme en:
Seleccione una opción...
CENTRO MEDICO DE LAS AMERICAS (INSTITUTO MEDICO PANAMERICANO) CALLE 54 NO. 365 COL. CENTRO CP. 97000
STAR MEDICA DE MERIDA CALLE 26 NO. 199 COL. ALTABRISA CP. 97133
CENTRO DE ESPECIALIDADES MEDICAS DEL SURESTE CALLE 60 NO. 329 B COL. CENTRO CP. 97000
IMSS HGR 12 Mérida AVENIDA MIGUEL HIDALGO ENTRE 36 Y 32 S/N MéRIDA, COL. GARCIA GINERES, MéRIDA, C.P. 97070
Me comprometo a pagar los gastos que se generen por el servicio de ambulancia y hospitalización en caso de no ser derechohabiente del IMSS o no tener vigente mis derechos.
Nombre Completo (Firma)
Enviar